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Numéro de Mobile

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Qualification Professionnelle

Qualification / Statut (*)

Médecin hospitalier (PH, PHC, PAC, CCA, ASS...)Médecin libéralInterne ou RésidentParamédical (IDE, IADE, Cadre, Manip radio...)Autre non renseigné

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Rappel :
Le statut conditionne le montant de la cotisation qui a été fixée à :

• 40,00 € pour les médecins thésés


• 20,00 € pour tous les autres statuts ( Internes, paramédicaux... )

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Spécialité (si nécessaire)

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Adresse professionnelle

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Diplôme(s) et/ou niveau estimé

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